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A taxa global de diabetes aumentou 45% durante as últimas 2 décadas

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Só nos Estados Unidos, no entanto, a taxa de diabetes aumentou 71 por cento

Em todo o mundo, o diabetes relacionado à obesidade tem se tornado cada vez mais prevalente, mas o mesmo acontece com o tratamento.

Um estudo publicado esta semana no jornal médico britânico The Lancet revela que a taxa de diabetes aumentou quase pela metade entre 1990 e 2013 - grande parte do qual está ligada a um aumento semelhante na taxa de obesidade.

O estudo, que foi financiado pela Fundação Bill e Melinda Gates e coletou dados de mais de 35.000 fontes de dados em 188 países, descobriu que o diagnóstico esmagador para essas populações era de diabetes tipo 2, que normalmente está ligado à obesidade.

Além disso, essa média de 45 por cento não era indicativa dos países com as populações de maior risco - nos Estados Unidos, a taxa de diabetes aumentou 71 por cento.

A taxa da Arábia Saudita aumentou 60 por cento, a da China 56 por cento e a população diabética do México aumentou 52 por cento.

Em termos de prevalência geral - quão comum a doença era entre a população - a Arábia Saudita teve a maior porcentagem de pessoas afetadas com 17.817 casos por 100.000 pessoas em 2013.

A boa notícia é que, à medida que a doença se torna mais comum, os cuidados médicos e os medicamentos também se tornam mais sofisticados.

“No geral, o fardo está diminuindo - é melhor estar vivo, mesmo se você tiver alguma deficiência”, disse Theo Vos, professor de saúde global do Instituto de Métricas e Avaliação de Saúde, ao The New York Times. “Mas a desvantagem é que são necessários muito mais recursos do sistema de saúde para tratar pessoas com esses problemas crônicos.”


Programa de Prevenção de Diabetes (DPP)

O Programa de Prevenção de Diabetes (DPP) patrocinado pelo NIDDK e o Estudo de Resultados DPP (DPPOS) em andamento são estudos importantes que mudaram a maneira como as pessoas abordam a prevenção do diabetes tipo 2 em todo o mundo. O DPP mostrou que pessoas com alto risco de diabetes tipo 2 podem prevenir ou retardar a doença ao perder uma quantidade modesta de peso por meio de mudanças no estilo de vida (mudanças na dieta e aumento da atividade física). Tomar metformina, um medicamento genérico seguro e eficaz para tratar a diabetes, também demonstrou prevenir a doença, embora em menor grau.

O DPPOS continuou a seguir a maioria dos participantes do DPP desde 2002. Até o momento, o DPPOS mostrou que os participantes que participaram do Programa de Mudança de Estilo de Vida do DPP ou estão tomando metformina continuam a prevenir ou retardar o diabetes tipo 2 por pelo menos 15 anos. O DPPOS também mostrou que o Programa de Mudança de Estilo de Vida do DPP é econômico (os custos são justificados pelos benefícios da prevenção do diabetes, melhoria da saúde e menos custos de saúde) e a metformina é econômica (leva a uma pequena economia nos custos de saúde ) após 10 anos. Os pesquisadores do DPPOS também continuam a acompanhar outros problemas de saúde nos participantes, como câncer, doenças cardiovasculares (doenças do coração e dos vasos sanguíneos), danos aos nervos, doenças renais e doenças oculares. À medida que os participantes envelhecem, os pesquisadores estão acompanhando os problemas de saúde relacionados à idade, como problemas de função física e dificuldades de pensamento ou memória.

O NIDDK se baseou no sucesso do DPP ao financiar pesquisas adicionais para fazer versões modificadas do Programa de Mudança de Estilo de Vida do DPP que são mais econômicas e mais facilmente disponíveis para dezenas de milhões de americanos em risco de diabetes tipo 2. Várias versões de grupos modificados do Programa de Mudança de Estilo de Vida DPP têm se mostrado muito promissoras. Uma versão testada em YMCAs agora está amplamente disponível nos Estados Unidos por meio de uma parceria com o Programa Nacional de Prevenção de Diabetes do CDC. A partir de 2018, o Medicare cobrirá a participação no Programa Nacional de Prevenção de Diabetes do CDC para aqueles que são elegíveis.


Resumo

Antecedentes e objetivos de amplificação

O diabetes tipo 2 está aumentando em países desenvolvidos e em desenvolvimento devido à popularidade do estilo de vida ocidental e da estrutura populacional. Então, esta revisão sistemática teve como objetivo identificar a prevalência e tendência do diabetes na região do Oriente Médio.

Método

Pesquisamos no Google Scholar, PubMed e Medline de 2000 a 2018. Os termos MeSH eram uma combinação de "diabetes", "prevalência", "diabetes mellitus", "diabetes tipo 2", "Nome dos países" e "Oriente Médio". Estimativas agrupadas foram obtidas por meio de modelos de efeito aleatório para contabilizar a variação entre os estudos.

Encontrando

Dos 669 artigos inicialmente identificados, um total de 50 relatórios com 4.263.662 assuntos preencheram os critérios de inclusão. A prevalência combinada de diabetes na região foi de cerca de 14,6% (IC 95%: 11,6–17,5), que variou de 2,6% (IC 95%: 2,5–2,6) a 21,9 (IC 95%: 16,8–17,5) entre os países. Portanto, aproximadamente um total de 46 milhões de pessoas sofrem de diabetes no Oriente Médio com base na estimativa combinada mencionada acima.

Conclusão

O padrão e a tendência de crescimento do diabetes durante os últimos 20 anos na área de estudo são alarmantes e destacam que a redução máxima do risco de desenvolver diabetes deve estar no topo das prioridades de saúde.


Resultados

Carga global da diabetes mellitus

Os casos mundiais de diabetes mellitus aumentaram 102,9%, de 11.303 × 10 3 (95% UI, 10.582 × 10 3 –12.102 × 10 3) em 1990 para 22.936 × 10 3 (95% UI, 21.083 × 10 3 –25.041 × 10 3) em 2017. O ASIR global aumentou de 234 / 100.000 pessoas (95% UI, 219-249) em 1990 para 285 / 100.000 pessoas (95% UI, 262-310) em 2017 (EAPC = 0,87, 95% CI: 0,79-0,96) (Tabela 2).

O número de casos incidentes de diabetes mellitus aumentou em ambos os sexos de 1990 a 2017. Os casos incidentes em homens aumentaram 103,3%, de 5791 × 10 3 (95% UI, 5407 × 10 3 –6214 × 10 3) em 1990 para 11,770 × 10 3 (95% UI, 10.839 × 10 3 –12.850 × 10 3) em 2017, e o ASIR aumentou significativamente com um EAPC de 0,89 (IC de 95%, de 0,81 a 0,99), passando de 240 / 100.000 pessoas (95 % UI, 225–256) em 1990 para 295 / 100.000 pessoas (95% UI, 272–321) em 2017, enquanto que nas mulheres aumentou 102,6%, de 5512 × 10 3 (95% UI, 5162 × 10 3 - 5886 × 10 3) em 1990 para 11.166 × 10 3 (95% UI, 10.244 × 10 3 –12.217 × 10 3) em 2017 e o ASIR aumentou de 227 / 100.000 pessoas (95% UI, 213–243) em 1990 para 274 / 100.000 pessoas (95% UI, 252–299) em 2017 e o ASIR aumentou anualmente em uma média de 0,85 (0,77–0,94). O sexo masculino apresentou maior número de casos incientes e ASIR do que o feminino em 1990 e 2017 (Tabela 2).

A nível regional, o ASIR de diabetes mellitus aumentou nas cinco regiões SDI de 1990 a 2017 (Fig. 1). O aumento no ASIR foi maior nas regiões com SDI alto (EAPC = 1,05, IC 95%: 0,92-1,17) e menor nas regiões com SDI baixo (EAPC = 0,79, IC 95%: 0,71-0,88) (Tabela 2). No nível geográfico, os casos incidentes de diabetes mellitus aumentaram de 1990 a 2017 nas 21 regiões geográficas (Tabela 2), com o aumento sendo maior na África Subsaariana Ocidental (203,6%), e o menor na Europa Oriental (14,0%) . A incidência de diabetes mellitus aumentou de 1990 a 2017 nas 19 regiões geográficas (Fig. 2). O maior aumento de ASIR foi encontrado na América do Norte de alta renda (EAPC = 1,98, IC de 95%: 1,64-2,31), enquanto o a maior redução foi encontrada na América Latina tropical (EAPC = - 0,30, IC 95%: de - 0,40 a - 0,19) (Tabela 2).

O ASIR de diabetes mellitus causado por regiões SDI, de 1990 a 2017. Os dados de cinco regiões SDI são apresentados no painel superior direito. (ASIR, taxa de incidência padronizada por idade SDI, índice sociodemográfico)

O ASIR de diabetes mellitus em nível regional. A coluna da esquerda em cada grupo são os dados do caso em 1990 e a coluna da direita em 2017. Esses dados de certas regiões podem ser visualizados no canto superior direito do painel (ASIR, taxa de incidência padronizada por idade)

A nível nacional, os casos incidentes de diabetes mellitus aumentaram mais nos Emirados Árabes Unidos (964,1%) e diminuíram mais na Bulgária (- 0,7%) (Fig. 3b, Tabela S4). Além disso, quanto ao número absoluto, o maior número de novos casos em 2017, foi na Índia (3.639.083 × 10 3 casos), seguido da China (3.338.131 × 10 3 casos) e dos EUA (1.388.743 × 10 3 casos) ( Tabela S4). O ASIR de diabetes mellitus variou consideravelmente em todo o mundo em 2017, sendo o mais alto em Kiribati (970 / 100.000 pessoas), seguido por Fiji e Samoa Americana (esses países não estão marcados no mapa na figura), e o mais baixo na Colômbia (187 / 100.000 pessoas), seguido do Japão e China (Fig. 3a, Tabela S4). O aumento no ASIR foi maior nas Maurícias (EAPC = 2,56, IC 95%: 2,32-2,81), seguido pelo Sri Lanka e os EUA e a diminuição no ASIR foi maior na Groenlândia (EAPC = -1,32, IC 95%: de- 1,38 a - 1,26) seguido pela Etiópia e Cingapura de 1990 a 2017 (Fig. 3c).

A carga global de doenças do diabetes mellitus para ambos os sexos em 194 países e territórios. (uma) O ASIR de diabetes mellitus em 2017 (b) A mudança relativa nos casos incidentes de diabetes mellitus entre 1990 e 2017 (c) O EAPC de diabetes mellitus ASIR de 1990 a 2017. Os países com um número extremo de casos / evolução foram anotados. ASIR, taxa de incidência padronizada por idade EAPC, variação percentual anual estimada (os mapas foram desenhados pelos autores de acordo com os dados correspondentes)

O exame da relação entre todas as faixas etárias e a incidência mostrou que a incidência de diabetes mellitus aumentou do grupo de 0-1, atingiu o pico no grupo de 55-59 anos, depois do qual diminuiu ligeiramente no grupo de 70-74 anos e aumentou em 75- Na faixa etária de 79 anos e depois diminuiu em ambos os sexos em 1990 e 2017 (Fig. 4).

A incidência de grupo de idade (por 100.000 pessoas) de diabetes mellitus por sexo em 1990 e 2017

Além disso, nosso estudo relatou os casos prevalentes e a prevalência de diabetes mellitus em regiões geográficas. O número de pacientes com diabetes mellitus aumentou em diferentes graus em 21 regiões geográficas e a prevalência de diabetes mellitus aumentou em 19 regiões geográficas (exceto Australásia e América Latina Tropical) de 1990 a 2017 (Tabela S3).

Diabetes tipo 1

T1DM representou quase 1,8% (n = 400 × 10 3) do número total de casos incidentes de diabetes mellitus em 2017, enquanto a proporção ultrapassou 5,0% na Groenlândia. Em nível global, o número de casos de incidentes anuais estava aumentando com 291 × 10 3 (95% UI, 263 × 10 3 –323 × 10 3) em 1990 e 400 × 10 3 (95% UI, 362 × 10 3 - 442 × 10 3) em 2017 (Tabela S1, Fig. S3A). O ASIR global de T1DM exibiu uma tendência de aumento com um EAPC de 0,34 (IC de 95%: 0,30–0,39) de 1990 a 2017 (Tabela S1).

O número absoluto de casos de incidentes em homens foi observado com 160 × 10 3 (95% UI, 145 × 10 3 –177 × 10 3) em 1990 e 211 × 10 3 (95% UI, 200 × 10 3 - 244 × 10 3 ) em 2017 (o número de casos aumentou em 1990-2017, exceto 1994, Fig. S3A), enquanto nas mulheres de 131 × 10 3 (95% UI, 118 × 10 3 –145 × 10 3) para 179 (95% UI, 162 × 10 3 –198 × 10 3) (Tabela S1). O ASIR do DM1 aumentou de 1990 a 2017 e o ASIR aumentou anualmente em uma média de 0,34 (0,30–0,39) em homens e mulheres (Tabela S1).

No nível regional, os casos de incidentes de DM1 aumentaram nas cinco regiões SDI de 1990 a 2017 (Fig. S4A). O ASIR de T1DM aumentou em quatro regiões SDI de 1990 a 2017 entre o maior aumento em alto SDI (Fig. S5A), enquanto o ASIR foi estável em regiões de baixo SDI (EAPC = 0,00, 95% CI: - 0,03–0,02) (Tabela S1). No nível geográfico, o número de casos de incidência de DM1 aumentou em 18 regiões geográficas (Fig. S6A), com o aumento sendo mais alto na África Subsaariana Ocidental (129,6%), seguida pela África Subsaariana Central (123,2%). O número de casos de DM1 diminuiu em três regiões: alta renda da Ásia-Pacífico (- 21,6%), Europa Central (- 2,1%) e Leste Asiático (- 0,2%). O maior aumento na ASIR foi observado na Europa Ocidental (EAPC = 1,20, IC 95%: 1,04–1,36), seguido pela Australásia e Europa central (Tabela S1, Fig. 5, Fig. S7A).

Os EAPCs de diabetes mellitus (diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2) ASIR de 1990 a 2017 em nível global, regional e nacional

Em nível nacional, o maior aumento nos casos incidentes de DM1 foi observado no Catar (493,5%), seguido pelos Emirados Árabes Unidos (382,0%) e Afeganistão (257,6%) (Fig. S1B). Enquanto isso, a maior redução foi encontrada na Geórgia (- 31,9%), seguida pela Bósnia e Herzegovina (- 26,6%) (Fig. S1B, Tabela S4). O ASIR de DM1 foi mais alto na Noruega (20 / 100.000 pessoas), seguido pelo Canadá e Uruguai e mais baixo no Vietnã (2 / 100.000 pessoas) em 2017 (Fig. S1A, Tabela S4). O ASIR no país com a taxa mais alta (Noruega) foi 10 vezes maior do que a taxa mais baixa (Vietnã). O maior aumento em ASIR de DM1 foi observado na França (EAPC = 2,11, IC de 95%: 1,93–2,29), e a maior diminuição em ASIR foi encontrada na Finlândia (EAPC = - 0,72, IC de 95%: de - 0,44 a - 1,00) (Fig. S1C, Tabela S4).

A relação entre todos os grupos de idade e incidência revelou que a incidência de DM1 aumentou do grupo de 0-1 para o grupo de 5-9, atingiu o pico no grupo de 5-9 anos e diminuiu para os valores mais baixos na idade de 60-64 grupo, após o qual aumentou ligeiramente em ambos os sexos em 1990 e 2017 (Fig. S8A).

O número de pacientes com DM1 aumentou em diferentes graus em 21 regiões geográficas e a prevalência de DM1 aumentou em 19 regiões geográficas (exceto Sul da Ásia e América Latina Tropical) de 1990 a 2017 (Tabela S3).

Diabetes tipo 2

O DM2 foi responsável por 98,3% (22.535 × 10 3) do número total de casos incidentes de diabetes mellitus em 2017. O número absoluto de casos incidentes do DM2 aumentou globalmente em 104,6%, de 11.013 × 10 3 (10.283 × 10 3 –11.811 × 10 3) em 1990 para 22.535 × 10 3 (20.694 × 10 3 –24.627 × 10 3) em 2017 (Tabela S2 ,, Fig. S3B). O ASIR global de T2DM exibiu uma tendência crescente com 228 / 100.000 pessoas (95% UI, 214-244) em 1990 e 279 / 100.000 pessoas (95% UI, 257-304) em 2017, com um EAPC de 0,89 (95% CI: 0,80–0,97) (Tabela S2).

Os números absolutos de casos de incidentes em homens foram mostrados com 5631 × 10 3 (95% UI, 5247 × 10 3 –6055 × 10 3) em 1990 e 11.549 (95% UI, 10.615 × 10 3 - 12.626 × 10 3) em 2017 (O número de casos aumentou em 1990-2017 exceto 1994, Fig. S3B), enquanto em mulheres de 5382 × 10 3 (95% UI, 5028 × 10 3 - 5757 × 10 3) para 10.987 × 10 3 (95% UI, 10.067 × 10 3 –12.037 × 10 3) (Tabela S2). O ASIR do DM2 aumentou em 1990–2017 e o ASIR aumentou anualmente em uma média de 0,91 (0,82–1,00) nos homens e 0,86 (0,78–0,95) nas mulheres (Tabela S2).

A nível regional, os casos de incidentes e ASIR de T2DM aumentaram nas cinco regiões SDI de 1990 a 2017 (Fig. S4B, Fig. S5B). O aumento no ASIR de T2DM foi maior nas regiões de SDI alto (EAPC = 1,06, IC de 95%: 0,93-1,19), enquanto o aumento foi menor nas regiões de SDI médio-alto em 1990-2017 (EAPC = 0,63, IC de 95% : 0,48–0,78) (Tabela S2, Fig. S5B).

No nível geográfico, o número de casos de DM2 aumentou em todas as 21 regiões (Fig. S6B), com o maior aumento observado no oeste da África Subsaariana (207,4%), seguido pelo Norte da África e Oriente Médio (199,3%), e o menor aumento foi verificado no Leste Europeu (14,3%). O aumento de ASIR foi maior na América do Norte de alta renda (EAPC = 2,07, IC de 95%: 1,72-2,42), seguido pelo sul e oeste da África Subsaariana e a maior redução de ASIR foi encontrada na América Latina tropical (EAPC = - 0,30, IC de 95%: - 0,40– - 0,20) (Fig. 5, Tabela S2, Fig. S7B).

Nos 194 países em 2017, 36% dos casos incidentes de DM2 ocorreram na Índia, China e EUA, enquanto 10% deles ocorreram na Indonésia, México e Paquistão. O maior aumento nos casos incidentes de DM2 foi encontrado nos Emirados Árabes Unidos (975,8%) e a maior redução foi encontrada na Bulgária (- 0,4%) (Tabela S4, Figura S2B). O ASIR de T2DM foi mais alto em Kiribati (968 / 100.000 pessoas), seguido por Fiji e Samoa Americana. e a mais baixa no Japão (177 / 100.000 pessoas) em 2017 (Fig. S2A, Tabela S4). O ASIR do país com a taxa mais elevada (Kiribati) foi quase 6 vezes superior ao do país com a taxa mais baixa. O maior aumento na ASIR foi nas Maurícias (EAPC = 2,57, IC 95%: 2,33-2,82), seguido pelos EUA (EAPC = 2,38, IC 95%: 1,97-2,78), e a maior redução foi na Groenlândia (EAPC = - 1,41, IC 95%: de - 1,47 a - 1,35) (Tabela S4, Fig. S2C).

O estudo mostrou que a incidência de DM2 aumentou do grupo de 10 a 14 anos para o de 55 a 59 anos, com pico no grupo de 55 a 59 anos, após o que diminuiu ligeiramente em ambos os sexos em 1990 e 2017 (Fig. S8B) .

O número de pacientes com DM2 aumentou em graus diferentes em 21 regiões geográficas e a prevalência de DM2 aumentou em 19 regiões geográficas (exceto Australásia e América Latina Tropical) de 1990 a 2017 (Tabela S3).

Conforme mostrado na Fig. 6, uma associação significativa foi detectada entre o EAPC e o IDH em 2017. O IDH em 2017 pode servir como um substituto para o nível e a disponibilidade de cuidados de saúde em cada país, e uma correlação negativa significativa foi detectada entre o EAPC e HDI (ρ = - 0,21, p = 0,006) entre os quais o EAPC foi positivamente correlacionado com o IDH (ρ = 0,59, p & lt 0,0001) na diabetes tipo 1 (Fig. S9A), e foi negativamente correlacionado com o IDH (ρ = - 0,23, p = 0,002) na diabetes tipo 2 (Fig. S9B). Conforme o IDH aumentou, os países experimentaram uma diminuição mais constante no ASIR do diabetes mellitus de 1990 a 2017. Além disso, o estudo descobriu que o ASIR do DM1 diferia com a latitude e quanto mais longe do equador, maior o ASIR em 2017 ( ρ = 0,61, p & lt 0,0001) (Fig. S10).

A correlação entre os EAPCs e o índice de desenvolvimento humano em 2017 a nível nacional. Os círculos representam os países que estavam disponíveis nos dados do IDH. O tamanho do círculo é aumentado com os casos incidentes de diabetes mellitus. Os índices ρ e p os valores apresentados foram derivados da análise de correlação de Pearson.EAPC, variação percentual anual estimada do IDH, índice de desenvolvimento humano


PATOFISIOLOGIA

Existem vários mecanismos possíveis em que o diabetes leva ao acidente vascular cerebral. Estes incluem disfunção endotelial vascular, rigidez arterial aumentada em idade precoce, inflamação sistêmica e espessamento da membrana basal capilar. Anormalidades no enchimento diastólico inicial do ventrículo esquerdo são comumente vistas no diabetes tipo II. Os mecanismos propostos de insuficiência cardíaca congestiva no diabetes tipo II incluem doença microvascular, distúrbios metabólicos, fibrose intersticial, hipertensão e disfunção autonômica (Figura 1). A função endotelial vascular é crítica para manter a integridade estrutural e funcional das paredes dos vasos, bem como o controle vasomotor. O óxido nítrico (NO) medeia a vasodilatação e sua disponibilidade diminuída pode causar disfunção endotelial e desencadear uma cascata de aterosclerose. Por exemplo, a vasodilatação mediada pelo NO é prejudicada em indivíduos com diabetes, possivelmente devido ao aumento da inativação do NO ou diminuição da reatividade do músculo liso ao NO. Indivíduos com diabetes tipo II têm artérias mais rígidas e elasticidade diminuída em comparação com indivíduos com nível de glicose normal. O diabetes tipo I está mais frequentemente associado a um comprometimento estrutural precoce da artéria carótida comum, comumente refletido como aumento da espessura médio-íntima, e é considerado um sinal precoce de aterosclerose. Uma resposta inflamatória aumentada é freqüentemente observada em indivíduos com diabetes; a inflamação desempenha um papel importante no desenvolvimento da placa aterosclerótica. A proteína C reativa, as citocinas e a adiponectina são os principais marcadores séricos da inflamação. A proteína C reativa e os níveis plasmáticos dessas citocinas, incluindo interleucina-1, interleucina-6 e fator de necrose tumoral - & # x003b1, são preditores independentes de risco cardiovascular. A adiponectina parece ser um modulador do metabolismo lipídico e da inflamação sistêmica. Um baixo nível de adiponectina em si também foi associado a DCV.

Possíveis mecanismos de acidente vascular cerebral em indivíduos com diabetes.


Manejo do Diabetes Mellitus em Pacientes com Doenças Hepáticas Crônicas

Diabetes mellitus (DM) é uma doença crônica comum que afeta humanos em todo o mundo. Durante os últimos anos, a incidência de diabetes aumentou e recebeu mais atenção. Além do crescimento da população de DM, as complicações do DM envolvem lesões em mais órgãos, como o coração e danos aos vasos cerebrais. As complicações do DM podem reduzir a qualidade de vida e encurtar a expectativa de vida e, eventualmente, também impedir o desenvolvimento social e econômico. Portanto, medidas eficazes para conter a ocorrência e o desenvolvimento de diabetes auxiliam na melhoria da qualidade de vida dos pacientes, retardam a progressão do DM na população e aliviam o fardo social. O fígado é considerado um importante elo no manejo e controle do DM, incluindo o alívio do metabolismo da glicose e do metabolismo lipídico e outros via armazenamento de glicose e geração endógena de glicose a partir do glicogênio armazenado no fígado. A cirrose hepática é uma doença crônica muito comum, que muitas vezes diminui a qualidade de vida e diminui a expectativa de vida. De acordo com um crescente corpo de pesquisas, o diabetes mostra uma estreita correlação com hepatite, cirrose hepática e câncer de fígado. Além disso, a coexistência de complicações hepáticas aceleraria a deterioração dos pacientes com diabetes. A cirrose hepática e o diabetes influenciam-se mutuamente. Assim, além de tratamentos farmacológicos e intervenções no estilo de vida, o controle efetivo da cirrose pode auxiliar no melhor manejo do diabetes. Quando se trata de diferentes etiologias de cirrose hepática, diferentes métodos terapêuticos, como o tratamento antiviral, podem ser mais eficazes. O controle efetivo da cirrose pode ser uma estratégia para um melhor controle do diabetes.

1. Introdução

Em 2015, havia aproximadamente 415 milhões de pacientes com diabetes mellitus (DM) com idades entre 20 e 79 anos, e os pesquisadores estimaram aproximadamente 642 milhões de novos pacientes nas próximas 2 décadas [1]. Dentre as múltiplas etiologias do DM, a deficiência de insulina e / ou resistência à insulina (RI) são as mais importantes. Os distúrbios metabólicos de longo prazo incluem complicações macrovasculares e microvasculares, que subsequentemente induzem danos a múltiplos sistemas, como casos de disfunção do sistema circulatório e insuficiência renal. As complicações cardiovasculares ocorrem na maioria das populações diabéticas, enquanto as complicações renais ocorrem mais comumente em pacientes asiáticos com DM [2]. Além das complicações crônicas comuns do DM, complicações agudas graves, como a cetoacidose diabética (CAD) ou o estado hiperosmolar hiperglicêmico diabético, afetam seriamente os desfechos clínicos e às vezes chegam a ameaçar a vida [3]. Em 2017, a mortalidade por DM era de 1,37 milhão [3].

O fígado contribui para os processos metabólicos do corpo e tem função vital, principalmente na homeostase da glicose. O glucagon no fígado promove a degradação do glicogênio por meio de uma série de reações. A síntese de glicogênio é regulada principalmente pela insulina [4]. Recentemente, mais e mais estudos relataram a associação de diabetes com doenças hepáticas crônicas, cirrose, câncer de fígado e até câncer colorretal, pancreático e renal [5, 6]. A cirrose é a 11ª causa mais comum de mortalidade, levando a 1,16 milhão de mortes de civis por ano em todo o mundo [7]. Os fatores etiológicos comuns da cirrose incluem o acúmulo de doença hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA), vírus e consumo excessivo de álcool. Existe uma forte correlação entre cirrose e hiperglicemia [8].

Ao contrário das estratégias tradicionais para o controle do diabetes, como atividade física de intensidade moderada, e controle do estilo de vida, como redução do tabaco, e intervenções farmacológicas [2], para retardar a progressão da doença hepática, parece ser vital para prevenir as consequências adversas causadas pelo DM [5]. Esta revisão explora os possíveis mecanismos entre DM e doenças hepáticas, bem como o manejo distinto do diabetes em pacientes com DM com doenças hepáticas.

2. A inter-relação entre DM e doença hepática gordurosa não alcoólica ou alcoólica e mecanismos potenciais entre eles

2.1. Características epidemiológicas da NAFLD ou doença hepática alcoólica (ALD)

NAFLD pode se tornar uma das razões comuns para transplantes de fígado até 2030 nos países ocidentais [9]. Como as doenças hepáticas virais, existem vários padrões diferentes de NAFLD com base em suas características patológicas, incluindo esteatose, esteatohepatite não alcoólica (NASH) e cirrose acompanhada até por carcinoma hepatocelular (HCC). De acordo com as características patológicas, a ALD pode ser dividida em três estágios: esteatose simples, esteatohepatite e fibrose hepática ou cirrose. A maioria dos pacientes com ALD tem esteatose, enquanto apenas uma pequena porcentagem desses pacientes evolui para fibrose hepática [10]. A incidência de NAFLD aumenta ano a ano, provavelmente atingindo 101 milhões em 2030 [7]. A NAFLD influencia não apenas a carga de morbidade e mortalidade relacionadas ao fígado, como grave comprometimento da estrutura e função hepática, com insuficiência hepática cirrótica e CHC, mas também complicações extra-hepáticas como DM [11].

2.2. Interação entre DM e NAFLD ou ALD
2.2.1. Efeito do DM na NAFLD / ou ALD

Pacientes com DM são mais propensos a desenvolver fibrose avançada e DHGNA [11]. Para pacientes com DHGNA com DM, além do risco aumentado de desenvolvimento fibrótico ou cirrótico, a probabilidade de sofrer tumores malignos hepáticos, hospitalização e morte por doença hepática também mostra uma tendência de aumento [11, 12]. De acordo com um estudo retrospectivo conduzido por McPherson et al. em 2016, em 108 pacientes com NAFLD, DM foi um preditor independente de progressão da fibrose e pacientes com DHGNA com DM também mostraram um grau mais grave de fibrose ou cirrose (

Um estudo retrospectivo foi conduzido nos Estados Unidos envolvendo 480 pacientes com fígado gorduroso, independentemente do dano hepático induzido pelo álcool (2004–2011). Os resultados mostraram que os pacientes diabéticos tinham uma probabilidade 3 vezes maior de desenvolver cirrose ou tumores malignos hepáticos, enquanto não havia discrepância óbvia na probabilidade de sobrevivência. Para pacientes diabéticos com NAFLD, o número de pacientes com cirrose ou morbidade associada à cirrose no início do estudo (51 de 160 vs. 24 de 155,

) foi mais do que para os não diabéticos. Entre pacientes com ALD ou NAFLD com diabetes, a patogênese da cirrose, encefalopatia hepática e câncer de fígado foi mais rápida do que entre os não diabéticos, enquanto os outros dois grupos não mostraram diferenças estatísticas nas taxas de sobrevivência no final do período de acompanhamento [12].

2.2.2. Efeito de NAFLD / ALD em DM

Nos últimos anos, vários estudos sugeriram que a NAFLD normalmente desencadeia uma série de complicações extra-hepáticas, como DM, riscos incrementais de tumor de cólon [6], DCV, doença renal crônica (DRC) e doenças do sistema endócrino [9, 14].

Uma meta-análise contendo 19 estudos sugeriu que NAFLD aumentou o risco de DM (taxa de risco de efeitos aleatórios (HR) 2,22) em contraste com aqueles com NAFLD, e o intervalo de confiança de 95% (IC) para isso foi de 1,84-2,60 particularmente, os pacientes com cirrose eram mais propensos à progressão do DM (efeitos aleatórios HR 4,74, IC 95% 3,54-5,94) [15]. Outro estudo contendo 70.303 pacientes com DHGNA sem diabetes ou obesidade com duração de ≥7,9 anos de acompanhamento sugeriu que a DHGNA foi um preditor independente para DM mesmo dentro da faixa de peso normal [16]. Com acompanhamento contínuo, 852 indivíduos desenvolveram DM (intervalo interquartil mediano (IQR) 3,71 (2,03) anos) [16]. A proporção de pacientes com NAFLD avançados fibróticos e cirróticos que desenvolveram DM2 foi maior do que aqueles sem fibrose ou cirrose (89% vs. 47%) [13]. Os efeitos da cirrose relacionada à NAFLD no diabetes aumentaram o risco de DM e também promoveram a deterioração das complicações diabéticas [6, 14]. Cada vez mais, os estudos indicam que a NAFLD pode ser um fator de risco independente com impacto nas DCV [9].

As complicações do DM induzidas pela NAFLD também aparecem no diabetes mellitus tipo 1 (DM1) [17, 18]. Um estudo retrospectivo de 286 indivíduos com DM1 mostrou que a população com NAFLD tinha um risco aumentado de DCV do que aqueles sem NAFLD (17,3% vs. 1,5%). NAFLD aumentou o risco de eventos cardiovasculares (HR 8,16, IC 95% 1,9-35,1,

) [17]. Além disso, a incidência de DRC em pacientes com DM1 foi maior do que naqueles sem NAFLD (HR 2,85, IC 95% 1,59-5,1). A DHGNA foi considerada um fator de risco para a ocorrência de DRC em pacientes com DM1 [18].

Uma coorte de estudo no Reino Unido de 134.368 pessoas diabéticas com múltiplas doenças hepáticas gordurosas causadas por ALD (

) foi observada em diferentes períodos de tempo para eventos cardiovasculares (4,3 anos) e mortalidade (4,7 anos). Este resultado indicou que pacientes com DM com ALD ou NAFLD que foram hospitalizados eram mais propensos a desenvolver eventos cardiovasculares, câncer e mortalidade por todas as causas do que aqueles sem doença hepática [6]. Essa correlação sugere uma relação entre a incidência de DCV, ALD e NAFLD. A reversão de ALD e NAFLD no estágio inicial pode ser alcançada por mudanças no estilo de vida, como abstinência, perda de peso e exercícios [6, 8, 19].

2.3. Os prováveis ​​mecanismos para NAFLD / ALD

ALD é causada principalmente pelo consumo excessivo de álcool. Os pacientes com ALD são principalmente caracterizados por esteatose, mas apenas uma pequena porcentagem desses pacientes progride para fibrose hepática. Polimorfismos genéticos do citocromo p450 (CYP) 2E1 [10] e outras enzimas envolvidas no metabolismo do etanol podem afetar a gravidade da esteato-hepatite alcoólica. A adiponectina, uma proteína associada à sensibilidade à insulina, é uma produtora endógena de adipócitos, enquanto a hipoadiponectinemia está relacionada à resistência à insulina [10].

Aproximadamente um quarto dos pacientes com cirrose relacionada à ALD está associado ao consumo excessivo de álcool. Os metabólitos e subprodutos do etanol são metabolizados diretamente no pâncreas, podendo causar danos às células acinares [20, 21]. Por meio da ativação das respostas inflamatórias e da disfunção endotelial, a matriz extracelular (ECM), o acetaldeído e as espécies reativas de oxigênio (ROS) são posteriormente produzidas e depositadas, ativando ainda mais os fatores de transcrição que compõem o fator nuclear κB (NF-κB), bem como a proteína ativadora-1 (AP-1) [21, 22].

Todas essas mudanças podem causar danos às células vasculares e angiogênese. Além dessas alterações, necrose ou apoptose de células acinares, proliferativa e profibrinogênica de fatores de crescimento, incluindo fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), TGF-α [21] e o fator de crescimento conectivo (CTGF) [23] estão todos envolvidos na fibrogênese. Esta via induz pancreatite crônica caracterizada por atrofia e fibrose das células acinares, levando à disfunção glandular exócrina e endócrina [20, 21].

A deposição imoderada de gordura no fígado de pacientes com DHGNA atenua a sinalização da insulina, levando à RI e ao metabolismo hepático anormal. Este mecanismo quase dobrou a incidência de DM [9]. Além da RI, as complicações vasculares diabéticas crônicas incluem aterosclerose, pior controle da glicose no sangue e desequilíbrio dos processos inflamatórios anticoagulantes e pró-coagulantes, aumentam sequencialmente a ocorrência de eventos cardiovasculares, especialmente entre pacientes com DHGNA com fibrose ou cirrose [11]. Além disso, o CHC aumenta por meio de reações inflamatórias [9]. O estresse oxidativo (OS) induzido por ROS e inflamação desempenha uma função importante, levando à morte das células do fígado e danos aos tecidos [19, 22].

O aumento dos ácidos graxos livres (FFAs) na circulação pode ser vital para RI, inflamação, obesidade, DM2 e hipertensão (HTN) [22, 24]. A inativação mediada por FFA da fosfoinositídeo 3-quinase (PI3K) [22] está associada à RI, prejudicando a sinalização da insulina hepática, no tecido adiposo e no sistema musculoesquelético [24, 25]. Além da alternância da sinalização da insulina e dos AGL, algumas proteínas particulares originárias do fígado, também chamadas de hepatocinas, estão ligadas à indução de disfunção metabólica [26]. Entre eles, a proteína de ligação ao retinol 4 (RBP4) [26] está positivamente correlacionada a uma concentração mais elevada de IR. Além disso, a distribuição de fetuína-A, fetuína-B e selenoproteína P (SeP) no sangue tem atividades autócrinas, parácrinas e endócrinas, que promovem o desenvolvimento de aterosclerose regulando a disfunção endotelial e infiltrando células inflamatórias da parede do vaso, causando múltiplos distúrbios metabólicos [26, 27]. Como resultado do aumento contínuo da secreção de hepatocinas, os distúrbios associados à geração e decomposição de glicogênio junto com a incidência de DM, DCV e NAFLD aumentam [9, 26, 27].

2.4. Gestão de DM e NAFLD / ALD

A prevalência de NAFLD aumenta para aproximadamente 70-75% entre os pacientes diabéticos [14]. NAFLD e T2DM aumentam a incidência de câncer de fígado e DCV, enquanto a regulação de NAFLD diminui o risco de DM e outras complicações extra-hepáticas [9].

Qualquer geração excessiva de receptor ativado por proliferador de peroxissoma -γ (PPAR-γ) ou a subexpressão da apoptose dos hepatócitos participa no aumento da sensibilidade da insulina [19], o que poderia ser alcançado pela melhora regular da NAFLD por meio da redução do conteúdo de lipídios no fígado e aumento do ácido alifático β-oxidação [19, 25]. O exercício físico para perder peso e obter um bom controle da glicemia pode melhorar os níveis de algumas enzimas antioxidantes e mediadores da antiinflamação. Essas intervenções inibem ainda mais a superexpressão de ROS e OS entre pacientes com DHGNA [19] e alcançam o controle máximo da progressão da doença. O tratamento para regular a flora intestinal diminui a suscetibilidade da NAFLD e complicações vasculares crônicas do DM [11].

3. A inter-relação entre DM e doenças hepáticas induzidas pelo vírus da hepatite C (HCV-)

3.1. Características epidemiológicas de doenças relacionadas ao HCV

O HCV é um problema de saúde significativo que afeta os humanos em todo o mundo e tem uma diversidade geneticamente alta de sete genótipos e mais de 80 subtipos. A taxa global dos genótipos 1-6 é de 45%, 13%, 22%, 13%, 1% e 2%, respectivamente, enquanto a proporção do genótipo 7 não é clara [28]. Cerca de 1,5 milhão de pessoas morrem a cada ano devido à hepatite viral causada pelo HCV, e a qualidade de vida dos pacientes é limitada [28]. Há um risco de 1% -5% entre a população com hepatite C crônica (CHC) de desenvolver doenças cirróticas e 1% -5% desses pacientes podem progredir para CHC com uma história de infecção que dura mais de 20-30 anos [29] . Existe uma forte ligação entre o CHC e o DM. Evidências crescentes indicaram que a infecção crônica pelo HCV pode provocar uma série de reações extra-hepáticas, como distúrbios endócrinos, autoimunidade anormal e turbulência de distúrbios metabólicos, induzindo hipobetalipoproteinemia, esteatose, IR, tolerância à glicose diminuída, doença da tireoide, disfunção gonadal e até mesmo tumores como crioglobulinemia mista e NHLs de células B [30]. Entre essas complicações, DM e RI são as manifestações gerais relacionadas ao desenvolvimento de fibrose e, de forma semelhante, CHC com infecção por HCV, que afetam ainda mais a morbimortalidade dos pacientes [30–32].

3.2. Interação entre DM e doenças induzidas por HCV
3.2.1. Efeito do DM nas doenças induzidas pelo HCV

O DM acelera a progressão da cirrose hepática com infecção pelo HCV e atenua o efeito antiviral. A incidência de todas as complicações da cirrose é maior em pacientes diabéticos com CHC, que incluiu o sangramento de varizes esofágicas, ascite, coma hepático, HCC, peritonite bacteriana espontânea (SBP) e insuficiência renal com base na síndrome hepatorrenal (SHR) semelhante à doença hepática grave e mortalidade relacionada à cirrose [33]. Quando DM, síndrome metabólica e NAFLD com infecção por HCV coexistem, ele tende mais facilmente a se deteriorar para fibrose, cirrose e CHC [34]. Um estudo relatou diabetes como um fator de predição independente para cirrose (HR ajustado 1,9, IC 95%: 1,05-3,43,

Entre os pacientes cirróticos relacionados ao VHC, em comparação com os pacientes não diabéticos, os pacientes com cirrose diabética tinham encefalopatia hepática (HE) mais grave (35% leve, 60% grave vs. 58% leve e 20% grave) () e também tinham uma doença relativamente grave doenças do fígado [36].Um estudo retrospectivo realizado nos EUA mostrou que entre os pacientes com cirrose compensatória e diabetes, EH e insuficiência renal aguda foram as complicações mais comuns e apresentaram HRs mais elevados para manifestações clínicas descompensadas (líquido ascítico: HR 1,67, IC 95% 1,45-1,91 hemorragia varicosa : HR 1,72, IC 95% 1,58-1,87 e insuficiência renal aguda: HR 1,54, IC 95% 1,44-1,65) e desenvolvimento de PAS e câncer de fígado quando comparados àqueles com apenas cirrose [37] Um estudo prospectivo recrutou 250 cirróticos induzidos por HCV pacientes de compensação, e os resultados indicam que os pacientes com DM estão associados a uma maior taxa de mortalidade total ou transplante hepático com uma razão de risco (sHR) de 2,2 (IC 95%: 1,04-4,6) e manifestações hepáticas descompensadas com sHR de 1,9 (95% CI: 1,05-3,3) () após ajustes [38]. DM entre pacientes cirróticos com um escore de fibrose de Ishak de 6 () demonstrou um risco significativamente elevado de CHC com HR 3,28 (IC de 95%, 1,35–7,97

) em pacientes diabéticos com CHC reduziu a ocorrência de CHC [40].

3.2.2. Efeito das doenças induzidas pelo HCV no DM

A infecção crônica pelo VHC provoca uma série de manifestações extra-hepáticas, incluindo discrasia endócrina ou disbolismo, que podem levar ao aumento da incidência ou taxas de mortalidade, afetando a progressão do diabetes [41].

A cirrose induzida pelo HCV atua como um risco independente para a crescente ocorrência de DM2 [42]. O risco de DM2 para pacientes com cirrose HCV é maior do que para pacientes sem cirrose. Indivíduos com cirrose são 1,5 vezes mais propensos a desenvolver DM2 do que aqueles sem cirrose (

A frequência crescente de DM2 e glicemia de jejum (FBG) está associada ao grau de lesões cirróticas hepáticas com infecção por HCV. A infecção pelo HCV é o principal preditor de DM2, junto com a categoria de fibrose-4 (FIB4), idade avançada e maior IMC [32].

3.2.3. Efeito da resposta virológica sustentada (SVR) no DM

A eliminação da infecção pelo HCV melhora o prognóstico das doenças induzidas pelo HCV, incluindo a ocorrência de câncer de fígado e diminuição da mortalidade relacionada ao fígado [43]. A eficácia do tratamento antiviral pode melhorar o sistema imunológico de um indivíduo [44].

Atualmente, o tratamento antiviral de ação direta (DAA) melhora a FBG e a hemoglobina glicada (HbA1C) em pacientes diabéticos com CHC e diminui a taxa de DM2 e o risco cardiovascular entre os pacientes com CHC [45]. Após o ajuste da covariável, a RVS pode ser um fator independente para reduzir o risco de DM no futuro. Um estudo retrospectivo realizado no tratamento de pacientes com DM com regime DAA mostrou uma diminuição na taxa de ocorrência de DM em pacientes com RVS (231/3748 6,2%, IC 95%: 0,65-0,96) [42].

Em comparação com aqueles não tratados por terapia com interferon ou antivirais de ação direta (DAAs), os pacientes com RVS têm um risco reduzido de complicações diabéticas, incluindo doença cardíaca isquêmica aguda (sHR: 0,36), estágio terminal de DRC (sHR: 0,46), cerebral enfarte (sHR: 0,34,) e doenças da retina (sHR: 0,24) [46].

3.2.4. Interação entre tratamento antiviral e RI

A infecção crônica pelo VHC e as doenças metabólicas induzidas pelo VHC influenciam-se mutuamente, pois os distúrbios metabólicos coexistentes com a infecção pelo VHC aumentam o risco de CHC, evoluindo para fibrose avançada [47].

A eliminação do HCV pode alterar a RI e melhorar a sensibilidade à insulina, dificultando os sintomas e complicações induzidos pela RI [31]. Um estudo caso-controle prospectivo incluiu 68 indivíduos com fibrose sustentada (F3-F4) infectados pelo genótipo 1 do HCV tratados com DAAs e 65 não tratados. A maioria dos pacientes com RVS melhorou a RI e alguns alcançaram níveis normais de RI. A melhora e diminuição da IR no HOMA-IR foram altamente associadas com a eliminação do HCV (), entretanto, os indivíduos fibróticos ainda tinham IR [31].

3.3. Os Prováveis ​​Mecanismos

A hiperglicemia e a hiperinsulinemia geram proteínas da matriz e precursores adicionais relacionados à fibrose pelas células estreladas hepáticas (HSCs), que subsequentemente aceleram a progressão da doença cirrótica [48]. Além disso, existe uma série de atividades fisiológicas ou patológicas no DM, como ativação de HSCs, alterações inflamatórias, processo apoptótico, formação de novos vasos sanguíneos e alterações capilares no seio hepático, afetando a progressão fibrótica e cirrótica [ 49]. O próprio HCV também participa do desenvolvimento do diabetes. O HCV invade principalmente as células do fígado para gerar substâncias para a regulação endócrina [50, 51]. Pode haver uma correlação entre as proteínas do HCV e a cascata de sinalização da insulina [51]. As citocinas pró-inflamatórias causadas pela disseminação do HCV, como a interleucina 6 (IL-6), também se referem à IR [52].

As proteínas secretadas pelo tecido adiposo, como a leptina e a adiponectina, auxiliam na regulação do glicometabolismo, lipometabolismo e metabolismo energético [30, 53]. Além disso, a adiponectina específica pode melhorar a sensibilidade à insulina. Secreção regulada positivamente do fator de necrose tumoralα (TNF-α), e o supressor potenciador da sinalização de citocinas 3 (SOCS3) [53] levam ao aumento da expressão de ROS e outras citocinas pró-inflamatórias, afetando a sinalização da insulina e a disfunção celular [54].

Além disso, o HCV também causa dislipidemia. A inibição reduzida da insulina na produção de glicose hepática (HGP) e a decomposição tecidual acelerada resultaram em FFAs potenciadores, causando ainda mais hiperglicemia e hipertrigliceridemia. Essa progressão participa do desenvolvimento do DM e também de notáveis ​​morbimortalidade cardiovascular sistêmica [55].

3.4. Manejo do DM em doenças relacionadas ao HCV

Atualmente, os DAAs são a primeira escolha para o tratamento do HCV. O melhor controle da cirrose induzida pelo HCV pode efetivamente minimizar as consequências adversas do DM e seus fatores de risco relacionados ao DM, melhorando os desfechos clínicos diabéticos. Os AADs poderosos e seguros auxiliam em uma taxa de eliminação viral de mais de 95% e, com base nesses resultados, a eliminação do HCV pode ser realizada no futuro [51]. Com a eliminação do HCV, não apenas a replicação do HCV, mas também a remissão da lesão hepática, distúrbios metabólicos e distúrbios imunológicos são controlados [43, 44]. Além disso, o câncer de fígado e a mortalidade relacionada ao fígado são reduzidos [43]. Os indicadores diminuem a taxa de DM2, bem como o risco cardiovascular, melhorando a sensibilidade à insulina e β-função e diminuição de FBG, peptídeo C, HOMA-IR e HbA1C [45, 51]. Em todo o curso do tratamento com DAA ou durante o período de acompanhamento de 12 semanas, o controle da glicose em pacientes com DM2 por medicamento oral não reduz a dosagem dos medicamentos, mas houve uma diminuição no uso de insulina entre aqueles que se submeteram ao tratamento com insulina [ 32].

4. A inter-relação entre o DM e as doenças relacionadas ao vírus da hepatite B (HBV-)

4.1. Características epidemiológicas de doenças relacionadas ao VHB

Como mencionado acima, a cirrose é uma causa muito comum de mortalidade em todo o mundo. Em contraste com as nações ocidentais e industrializadas, a maioria da população cirrótica que tem HBV nos países asiáticos, especialmente na China, não tem ALD nem NAFLD [7]. A fibrose avançada e o precursor da cirrose podem ocorrer antes da terapia antiviral em pacientes com hepatite B crônica (CHB) [56]. Em 2015, cerca de 900.000 mortes foram por doenças infectadas pelo VHB, incluindo 450.000 cirrose e suas complicações, com uma população detalhada de 0,35 milhões de CHC e 0,1 milhão de VHB agudo [7]. Com a distribuição das vacinas, a prevalência da doença VHB diminuiu gradualmente [57]. Tanto o VHB quanto o DM crônico aumentam o risco de cirrose. Um estudo chinês sugeriu que o diabetes é um dos fatores de risco do câncer de fígado entre os pacientes infectados pelo VHB crônico, junto com os fatores de risco, como tabagismo e alto valor do VHB [58]. HBV, diabetes e IR interagem entre si. A RI desempenha um papel vital no DM e na síndrome metabólica. A infecção por HBV pode afetar o metabolismo lipídico. Estudos Crescent demonstraram que o diabetes pode afetar a progressão das doenças hepáticas [59].

4.2. Interação entre DM e doenças relacionadas ao VHB
4.2.1. Efeito do DM nas doenças induzidas pelo VHB

O DM aumenta o risco de cirrose, especialmente em homens [60]. A ocorrência de diabetes, bem como obesidade e síndrome metabólica em associação com infecção por HBV, não só agrava a lesão hepática caracterizada pela elevação elevada da alanina aminotransferase, mas também faz um rápido desenvolvimento na hepatopatia, assim como a geração e progressão de cirrose ou mesmo tumor hepático [ 58, 61]. Um estudo prospectivo conduzido na China sugeriu que o DM e a hiperglicemia estavam relacionados a riscos elevados de câncer de fígado e doenças hepáticas relacionadas ao VHB, mesmo em pacientes com CHB com metabolismo normal da glicose no sangue. Junto com os níveis elevados de glicose no plasma por 1 mmol / L, a cirrose ou o risco de HCC na população diabética infectada pelo VHB seria elevada (taxas de risco ajustadas 1,04 e 1,07, respectivamente) [61]. O efeito da terapia hipoglicêmica pode influenciar os resultados da cirrose VHB. Um estudo de coorte entre 1997 e 2009 em Taiwan em pacientes VHB crônicos mostrou que uma resposta fraca à insulina e / ou sulfonilureia (

) tem prognosticado a ocorrência de complicações cancerosas ou cirróticas () [62].

Para explorar os efeitos do DM2 na cirrose relacionada ao VHB com morbidade e mortalidade, Hsiang et al. revelaram que o risco de câncer de fígado aumentou (

) entre indivíduos com DM com cirrose relacionada ao VHB. O DM influencia os desfechos clínicos de pacientes com cirrose do VHB e atua como preditores de doenças hepáticas graves, como CHC (HR 2,36, IC 95% 1,14-4,85), complicações descompensatórias (HR 2,04, IC 95% 1,16-3,59) e morte taxa de transplante ortotópico de fígado (OLT) [62]. O diabetes de início recente atua como um fator de previsão de cirrose relacionado ao VHB independente na análise multivariada por regressão COX (HR: 2,01 IC 95%: 1,39, 2,91) [60].

4.2.2. Efeito das doenças relacionadas ao VHB no DM

O grau de inflamação e fibrose é relevante para o risco de DM. O risco de DM2 para indivíduos que desenvolveram cirrose VHB foi maior do que para aqueles sem cirrose (odds ratio

IC de 95% 1,43-2,13) ​​[63]. No período de 1998 a 2003, um estudo de coorte de caso de pacientes com HBV mostrou uma correlação positiva entre diabetes e grau de fibrose para o antígeno e da hepatite B (HBeAg) -negativo entre indivíduos gregos [64]. Outro estudo de coorte francês envolveu indivíduos com HBV crônico entre 2008 e 2013, e os resultados da análise de múltiplos fatores indicaram que o diabetes era considerado um fator de risco para hepatopatia avançada (aHR 1,40, IC 95%: 1,32-1,48) [59].

O período da história de infecção por HBC está associado à incidência de DM. Shen et al. encontraram uma relação positiva entre cirrose e risco de diabetes em pacientes com CHB com uma longa história (ou seja, & gt5 anos), quadruplicando o risco de diabetes. A alteração dos níveis elevados de gama-glutamil transpeptidase (GGT) acima do limite superior de 4 vezes do normal (ULN) em vez de ALT afetou o risco diabético após o ajuste para diversos fatores variáveis ​​[65]. Além disso, havia níveis elevados de triglicerídeos, FBG, HbA1c e secreções de insulina, com colesterol de lipoproteína de densidade reduzida (HDL) entre pacientes diabéticos [65].

Os fatores como agregação familiar de CHB, ocorrência de cirrose e status HBeAg-positivo, bem como DNA de HBV mais alto (acima de 106 cópias / mL) aliviaram o OR da progressão do DM2 por análise de regressão logística, com valores de OR de 2,36 (IC 95% 1,18 -4,71), 1,66 (IC de 95% 1,02-2,70), 1,81 (IC de 95% 1,21-2,70) e 2,84 (IC de 95% 1,73-4,66) [65].

4.2.3. Efeito do tratamento antiviral no DM

Junto com DM, IMC mais alto, FGF-21 mais baixo () e AFABP mais alto, junto com níveis de HOMA-IR () mostraram correlação com fibrose / cirrose mais séria durante a terapia antiviral em pessoas infectadas com CHB e receberam um alto risco 3,7 vezes de fibrose e cirrose mais graves [66]. Por meio do tratamento antiviral do HBV, podemos encontrar uma nova maneira de regular o glicometabolismo e o metabolismo lipídico [67].

A vacinação é a medida mais básica para prevenir a infecção por HBV [57]. A incidência de CHC diminuiu obviamente entre crianças de 6 a 19 anos que foram vacinadas contra o VHB do que entre aquelas que não foram vacinadas no período neonatal. Além disso, o processo de vacinação não padronizado foi relacionado à ocorrência de câncer de fígado [68].

A redução das complicações da cirrose pode ser feita suprimindo eficazmente a proliferação do vírus por meio da aplicação de longo prazo da terapia com análogos de nucleosídeos. Por meio de modelos de correspondência de escore de propensão para idade, sexo, tratamento com baixo teor de lipídios, presença de comórbida dislipidemia e diabetes mellitus, em comparação com os pacientes tratados com ETV, os pacientes tratados com tenofovir disoproxil fumarato- (TDF-) se beneficiaram de uma redução de 20% dos lipídios da lipoproteína componentes do perfil, incluindo aplicação reduzida de ocorrência de lipídios de distúrbio do metabolismo de lipídios concomitante de diabetes mellitus. O TDF em pacientes se beneficiou dos componentes do perfil lipídico da lipoproteína, diminuindo os níveis em diferentes graus, incluindo o colesterol total (CT) e o colesterol da lipoproteína de baixa densidade. Esses efeitos antivirais reduziram a gravidade do metabolismo lipídico, melhorando o prognóstico da aterosclerose e DCV associadas aos desfechos do DM [69].

4.3. Os Prováveis ​​Mecanismos

A progressão da inflamação e fibrose induzida pelo VHB leva à glicemia e pode, por sua vez, participar da progressão do DM, bem como da disfunção hepática, que, ao contrário, promove a RI. Além disso, a replicação do VHB em diferentes órgãos e tecidos está envolvida no desenvolvimento do diabetes. Diferente do HCV, o HBV pode se replicar em outros órgãos ou tecidos como o pâncreas e a bile. Após a replicação no pâncreas, o βA função celular é danificada pelo HBV, levando a distúrbios no metabolismo da glicose sérica [5]. A diminuição das massas de hepatócitos ou desvio portossistêmico induz hiperinsulinemia e produz resistência à insulina por meio da expressão reduzida do receptor de insulina. E aumentos adicionais na necessidade de secreção de insulina pancreática eventualmente levam ao diabetes [70].

O anabolismo e o catabolismo são as duas categorias principais do metabolismo celular intra-hepático da glicose, que consistem na via gliconeogênica, glicólise aeróbica e na via da pentose fosfato [67]. A melhora da OS pela hiperglicemia pode ser uma preocupação associada à gravidade da doença hepática induzida por CHB [67]. Qualquer fator em nível molecular que afete a procissão metabólica acima está associado à ocorrência de DM.

Como um regulador da gliconeogênese, a proteína HBV X (HBx) [71] desempenha um papel vital na promoção da gliconeogênese. Obviamente, a regulação positiva do gene HBx para enzimas-chave participa da via gliconeogênica, por exemplo, fosfoenolpiruvato carboxicinase (PEPCK) junto com glicose-6-fosfatase (G6Pase) [67, 72]. Enquanto isso, o aumento da geração de glicose é acompanhado por expressão elevada de HBx, que se pensa ser ajustada por meio da via de sinalização de óxido nítrico (NO) / JNK [67]. A proteína pré-S2 inibe a expressão do gene do receptor de insulina, induzindo RI após elevar a secreção de receptores do fator de necrose tumoral solúvel, que auxiliam no controle e ajuste da progressão gliconeogênica [5]. Vários reguladores da expressão do VHB estão ligados ao metabolismo lipídico e ao glicometabolismo, como os receptores nucleares de hepatócitos (HNFs) e outros [73]. Os ácidos biliares são sintetizados principalmente a partir do colesterol no fígado, afetando predominantemente a progressão da digestão e absorção de lipídios, junto com a ativação do receptor farnesóide X (FXR) [67, 73]. Este processo forma virtualmente um elo de ligação entre a infecção por HBV e a síndrome metabólica. Algumas adipocinas relacionadas à esteatose hepática estão associadas à fibrose / cirrose do VHB, incluindo a proteína de ligação ao ácido graxo dos adipócitos (AFABP), que gera não apenas adipócitos e macrófagos, mas também células de Kupffer [66].

4,4. Gerenciamento de doenças relacionadas ao DM e VHB

Com a distribuição das vacinas, a prevalência da doença VHB diminuiu gradualmente [74]. Além do tratamento antiviral, a vacinação contra o VHB melhorou as doenças hepáticas e o CHC [60], e a imunização tornou-se mais bem-sucedida, reduzindo facilmente a incidência de diabetes [5]. Em comparação com indivíduos saudáveis, a taxa de progressão do DM entre os portadores de HBsAg é quase 3 vezes (32,9%) quando comparada com aqueles com HBsAg negativo [75]. Como os diabéticos são mais suscetíveis à infecção pelo VHB, adultos com idade entre 19 e 59 anos sem vacinação devem ser vacinados contra hepatite B para evitar a infecção por VHB e posterior deterioração do DM relacionada ao VHB [76].

A inibição da replicação do vírus e a conversão sorológica do HBeAg por meio de terapia antiviral eficaz reduzem o aparecimento de DM e reduzem o controle de complicações graves associadas ao diabetes, melhorando o estado da cirrose. Além da supressão da replicação viral, o tratamento antiviral oral beneficia a eliminação da atividade necroinflamatória induzida pela infecção VHB crônica, reduz a transmissão vertical da mãe para o bebê, interrompe ou retarda a progressão da fibrose / cirrose induzida por CHB e reduz a ocorrência de CHC, melhorando ainda mais as condições de vida e a qualidade de vida dos pacientes [57].

5. Conclusão

Nas últimas décadas, o número de pacientes com diabetes em todo o mundo aumentou. Em 2030, a taxa global de morbidade para pacientes adultos com diabetes pode aumentar de 6,4% para 7,7% [77]. O DM e suas complicações associadas reduzem a qualidade de vida dos pacientes, encurtam a expectativa de vida, aumentam a mortalidade e agravam a carga econômica [78]. O fígado é considerado o principal órgão para a manutenção do metabolismo da glicose [9, 70].

O DM influencia a evolução clínica dos pacientes cirróticos. Cirrose e diabetes interagem e deterioram as condições um do outro. Pacientes diabéticos têm um risco aumentado de complicações descompensadas de cirrose e doenças hepáticas, que influenciam sua taxa de mortalidade [6, 62]. Enquanto isso, a disfunção hepática aumenta a ocorrência de DM e complicações diabéticas, o que por outro lado influencia o prognóstico do DM.

O manejo do DM inclui a aplicação de hipoglicemiantes orais e insulina e melhora da terapia do estilo de vida, como exercícios físicos adequados, sono amplo e abandono do tabagismo. Essas mudanças podem melhorar o DM e reduzir o risco de complicações do DM [2]. Evidências crescentes têm sugerido que o controle da cirrose hepática, independentemente da patogênese, por meio de tratamentos antivirais para doenças hepáticas virtuais diminui a gravidade das complicações associadas ao diabetes. Tendo em vista a relação entre DM e doenças hepáticas, o manejo adequado do diabetes e das complicações relacionadas ao DM é de extrema importância.

Divulgação

Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta e análise de dados, decisão de publicar ou preparação do artigo.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflito de interesses quanto à publicação deste artigo.

Contribuições dos autores

Yingying Zhao é o principal contribuidor para a revisão.

Agradecimentos

Este estudo foi apoiado em parte por doações do National Science and Technology Major Project of China (sob a concessão 2018ZX10302206-003-00), a Wu Jieping Medical Foundation (LDWJPMF-103-17001), a Beijing Hospitals Authority Clinical Medicine Development of Special Apoio financeiro (XMLX201837) e o Centro de Desenvolvimento Coordenado Médico Digestivo da Autoridade de Hospitais de Pequim (XXT26).

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Direito autoral

Copyright & # x00A9 2019 Yingying Zhao et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob a Licença de Atribuição Creative Commons, que permite o uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o trabalho original seja devidamente citado.


Amputações de diabéticos podem estar aumentando nos Estados Unidos

O relatório da Diabetes Care, o jornal oficial da American Diabetes Association, vem após relatos de taxas crescentes de diabetes e obesidade entre adultos jovens e aumento dos custos de insulina, o que pode significar que o diabetes não está sendo tratado de forma eficaz.

As amputações de membros inferiores podem estar aumentando nos Estados Unidos após décadas de declínio, de acordo com dados publicados em Diabetes Care, o jornal oficial da American Diabetes Association.

O estudo, que avaliou as taxas de hospitalização por amputação não traumática de membros inferiores nos anos de 2000 a 2015, usando dados da National Health Interview Survey, avaliou estimativas para populações com e sem diabetes.

O açúcar no sangue mal controlado que ocorre no diabetes pode limitar o fluxo sanguíneo para a parte inferior das pernas e dedos dos pés, causando danos nos nervos que as pessoas com a doença podem não sentir até que os problemas já tenham se desenvolvido. Pessoas com diabetes avançada podem desenvolver feridas ou feridas que não cicatrizam e, eventualmente, resultam na perda do dedo do pé danificado ou parte do pé ou da perna.

O cardiologista Foluso A. Fakorede, MD, que atende no Delta do Mississippi, escreveu recentemente sobre os perigos da doença arterial periférica não tratada e o risco de amputação para The American Journal of Managed Care ® .

“A cada ano ocorrem cerca de 200.000 amputações não traumáticas. Os afro-americanos têm 4 vezes mais probabilidade de sofrer amputações relacionadas ao diabetes do que os brancos. Nos Estados Unidos, a cada 17 segundos alguém é diagnosticado com diabetes, e todos os dias 230 americanos com diabetes sofrem uma amputação ”, escreveu Fakorede. “Em todo o mundo, estima-se que a cada 30 segundos uma perna seja amputada. E 85% dessas amputações foram o resultado de uma úlcera de pé diabético. ”

Após anos de declínio, a taxa de amputações aumentou 50% entre 2009 e 2015, para 4,6 para cada 1000 adultos, descobriram os autores. Eles observaram que o aumento foi especialmente acentuado entre os adultos jovens (de 18 a 44 anos) e aqueles de meia-idade (45 a 64 anos). Esses grupos são mais propensos a não ter seguro do que as pessoas com 65 anos ou mais, que se qualificam para o Medicare.

O relatório coincide com relatórios que afirmam que dados mostram que mais jovens estão sendo diagnosticados com diabetes e obesidade, bem como esforços de grupos de defesa e do Congresso para lidar com os custos crescentes da insulina na última década. Médicos e pacientes afirmam que os pacientes estão racionando a insulina e pulando doses, colocando em risco sua saúde a longo prazo, e a American Diabetes Association tornou o tratamento dos custos da insulina uma prioridade.

Os pesquisadores descobriram que para cada 1000 adultos com diabetes com menos de 45 anos, o número de amputações caiu de 2,9 para 2,1 de 2000 a 2009, depois disparou para 4,2 em 2015.

Esta semana, o comissário da FDA, Scott Gottlieb, MD, advertiu que a insulina seria reclassificada de uma droga para uma biológica para aumentar a competição e reduzir os preços.


Discussão

Principais descobertas

Nesta revisão sistemática de estudos populacionais sobre a incidência de diabetes, mostramos evidências de que a incidência de diabetes diagnosticada aumentou na maioria das populações da década de 1960 ao início de 2000, após o que surgiu um padrão de tendências de nivelamento em 30% e tendências de declínio em 36% das populações relatadas. Embora a falta de dados para populações não Europid não deixe as tendências globais na incidência obscuras, essas descobertas sugerem que as tendências na epidemia de diabetes em alguns países de alta renda mudaram para uma direção mais encorajadora em comparação com as décadas anteriores. É importante observar que esses resultados se aplicam predominantemente ao diabetes tipo 2, pois embora muitos estudos não definam com precisão o tipo de diabetes, a incidência de diabetes tipo 2 em adultos é uma ordem de magnitude maior do que a do diabetes tipo 1.

Os países que mostraram tendências estáveis ​​ou decrescentes no último período de tempo foram da Europa e do Leste Asiático, sem agrupamentos óbvios ou semelhanças. Para os países com tendências decrescentes ou estáveis ​​de diabetes, se os dados de prevalência fossem usados ​​para entender a epidemia de diabetes naquele país, uma mensagem diferente seria obtida. Por exemplo, dados nacionais da Coreia mostraram que a prevalência de diabetes aumentou de 2000 a 2010.59 Da mesma forma na Suécia, a prevalência de diabetes tratada farmacologicamente aumentou moderadamente de 2006 a 2014.43 Nos EUA, a prevalência de diabetes atingiu um platô quando a incidência começou a diminuir . No entanto, não tínhamos dados de incidência de muitas áreas do mundo onde os aumentos mais constantes e substanciais na prevalência foram relatados, incluindo as ilhas do Pacífico, Oriente Médio e sul da Ásia. Grandes aumentos na incidência ainda podem estar ocorrendo nessas áreas. A falta de dados de incidência para grande parte do mundo, combinada com a observação comum de discordância entre as taxas de incidência e prevalência onde tais dados existem, ambos ressaltam a importância do uso de dados de incidência para entender a direção da epidemia de diabetes.

A incidência pode estar começando a cair por vários motivos. Em primeiro lugar, podemos começar a nos beneficiar das atividades de prevenção do diabetes tipo 2, incluindo maior conscientização, educação e modificação dos fatores de risco. Essas atividades envolveram prevenção direcionada entre indivíduos de alto risco, semelhante à conduzida no estudo de Prevenção de Diabetes60 e no Programa de Prevenção de Diabetes6162 em muitos países, 63 e intervenções menos intensivas com alcance mais amplo, como aconselhamento por telefone na comunidade em geral.646567 Em segundo lugar, saúde programas de conscientização e educação também foram implementados em escolas e locais de trabalho, e muitas mudanças no ambiente físico, como a introdução de ciclovias e parques de exercícios, ocorreram.68 Em terceiro lugar, tendências favoráveis ​​em fatores de risco selecionados de diabetes tipo 2 em alguns países fornecem evidências indiretas de mudanças positivas para reduzir a incidência de diabetes. Finalmente, nos EUA, há alguma evidência nos últimos anos de melhores dietas e comportamentos relacionados, que incluem reduções na ingestão de bebidas adoçadas com açúcar69 e gordura, 70 pequenos declínios na ingestão geral de energia e quedas em algumas compras de alimentos.

Reduções semelhantes no consumo de bebidas adoçadas com açúcar ocorreram na Noruega72 e na Austrália73 e a ingestão de fast food diminuiu na Coréia.74 Algumas dessas mudanças podem estar relacionadas a uma queda na incidência de diabetes. Alguns lugares como a Escócia75 também tiveram um platô na prevalência de obesidade, mas isso não é universal. Nos EUA, apesar de estudos anteriores sugerirem que a taxa de aumento da obesidade pode estar diminuindo, 7677 dados mais recentes mostram um pequeno aumento.7879 Embora algumas evidências apóiem ​​a hipótese de que essas atividades de prevenção para diabetes tipo 2 e um ambiente melhorado podem desencadear mudança de comportamento suficiente para ter efeito sobre a incidência de diabetes; outros dados, como o aumento contínuo da prevalência de obesidade nos Estados Unidos, 79 lançam algumas dúvidas sobre as explicações que sustentam nossas descobertas sobre as tendências de incidência de diabetes.

Outros fatores também podem ter influenciado a incidência de diabetes relatada. Apenas 11% (n = 5) dos estudos relatados aqui fizeram a triagem para diabetes não diagnosticada e, portanto, as tendências podem ter sido influenciadas por mudanças seculares no comportamento diagnóstico. Em 1997, o limiar de glicemia de jejum para o diagnóstico de diabetes foi reduzido de 7,8 para 7,0 mmol / L, o que poderia aumentar o diagnóstico de novos casos de diabetes tipo 2. Em 2009-10, o HbA1c foi então introduzido como uma forma alternativa de diagnosticar diabetes.80 As evidências de alguns estudos sugerem que o limite de diagnóstico de HbA1c detecta menos pessoas com diabetes do que os limites de glicose no sangue no plasma em jejum, 8081 potencialmente levando a uma redução de estimativas de incidência. No entanto, em vários estudos, as estimativas de prevalência com base na glicose plasmática em jejum apenas contra as definições de HbA1c são semelhantes.82 Além disso, porque a HbA1c pode ser medida no estado de não jejum (ao contrário da glicose no sangue em jejum ou teste de tolerância à glicose oral), o número de pessoas que realmente se submetem a testes de diagnóstico podem ter níveis mais elevados de HbA1c. Nichols e colegas56 relataram que entre sete milhões de segurados nos EUA adultos, apesar de uma mudança para HbA1c como o teste diagnóstico em 2010, a incidência de diabetes não mudou de 2010 a 2011.

Outra explicação potencial para o declínio ou a incidência de diabetes estável após meados dos anos 2000 é uma redução no pool de diabetes não diagnosticado83 por meio da intensificação das atividades de diagnóstico e triagem8384 e da mudança dos critérios de diagnóstico durante a década anterior.80 Dados de Read e colegas fornecem algumas evidências para apoie esta noção. 41

Entre os estudos incluídos, dois estudos examinaram especificamente os padrões de rastreio clínico em paralelo com as tendências de incidência. Esses estudos relataram que a proporção da população rastreada para diabetes aumentou ao longo do tempo e a incidência de diabetes permaneceu estável56 ou caiu.34 Enquanto o estudo Karpati34 combinou dados para teste de glicose com teste de HbA1c, o estudo de Nichols e colegas56 separou os dois, e mostrou que tanto o teste de glicose quanto o teste de HbA1c aumentaram com o tempo. Um terceiro estudo, na Coréia, 36 também observou que a incidência de diabetes diminuiu no contexto de um aumento na adesão ao programa nacional de triagem de saúde. Apesar da introdução do HbA1c para o diagnóstico de diabetes pela Organização Mundial da Saúde, essa prática não foi adotada em todos os lugares. Por exemplo, nem a Escócia nem Hong Kong introduziram o uso de HbA1c para rastreamento ou diagnóstico de diabetes, e estudos nessas áreas mostraram um nivelamento das tendências de incidência de diabetes e tendências decrescentes, respectivamente.

Nossos achados parecem contrastar com os dados que mostram o aumento da prevalência global de diabetes.13 No entanto, o aumento da prevalência pode ser influenciado pela melhora na sobrevida das pessoas com diabetes, porque isso aumenta o tempo que cada indivíduo permanece na população diabética. Como mostrado em vários estudos nesta revisão, 2341 a mortalidade por diabetes e a incidência de diabetes podem estar caindo, mas enquanto a mortalidade for menor do que a incidência, a prevalência aumentará. Portanto, argumentamos que a prevalência por si só é uma medida insuficiente para rastrear a epidemia de diabetes e outras doenças não transmissíveis.

Pontos fortes e fracos deste estudo

Um ponto forte deste trabalho foi a abordagem sistemática e metodologia robusta para descrever as tendências na incidência de diabetes diagnosticada. Também apresentamos as tendências relatadas alocadas para períodos de tempo aproximados, bem como conduzimos nossa própria regressão dentro de períodos de tempo exatos. As seguintes limitações também devem ser consideradas. Em primeiro lugar, não pesquisamos formalmente a literatura cinzenta, porque uma pesquisa preliminar da literatura cinzenta revelou apenas estudos de baixa qualidade, com detalhes metodológicos inadequados para fornecer confiança em quaisquer tendências de incidência observadas e, portanto, a revisão pode estar sujeita a viés de publicação. Em segundo lugar, não fomos capazes de obter dados específicos de idade ou sexo em todas as populações. Em terceiro lugar, não foi possível ajustar para diferentes métodos de diagnóstico de diabetes ou determinar tendências por diferentes definições de diabetes. Em quarto lugar, a maioria das fontes de dados relatou apenas diabetes diagnosticado clinicamente e, portanto, estava sujeita à influência do comportamento diagnóstico e das práticas de codificação. Em quinto lugar, o tipo de estudo mudou com o tempo, com grandes conjuntos de dados administrativos se tornando mais comuns e os estudos de coorte se tornando menos comuns com o tempo. No entanto, o tamanho e a ausência de viés voluntário nos conjuntos de dados administrativos provavelmente os tornam menos tendenciosos. Finalmente, os dados eram limitados em países de baixa e média renda.

Conclusões e perguntas não respondidas

Esta revisão sistemática mostra que, na maioria dos países para os quais existem dados disponíveis, a incidência de diabetes diagnosticada aumentou da década de 1990 até meados da década de 2000, mas tem se mantido estável ou diminuído desde então. Estratégias preventivas e campanhas de educação e conscientização em saúde pública podem ter contribuído para essa tendência recente. Os dados são limitados em países de baixa e média renda, onde as tendências na incidência de diabetes podem ser diferentes. A melhoria da coleta, disponibilidade e análise de dados de incidência será importante para monitorar efetivamente a epidemia e orientar os esforços de prevenção no futuro.

O que já é conhecido sobre este assunto

O monitoramento da epidemia de diabetes tem se concentrado principalmente em relatar a prevalência de diabetes, que continua a aumentar, no entanto, o aumento da prevalência é parcialmente impulsionado pela melhoria do tratamento médico e diminuição da mortalidade

Os estudos sobre a incidência de diabetes são escassos, mas entre os que existem, alguns relatam uma queda ou estabilização da incidência de diabetes

Não se sabe se a proporção de estudos relatando incidência de queda mudou ao longo do tempo

O que este estudo adiciona

Esta revisão sistemática de dados publicados relatando tendências de incidência de diabetes ao longo do tempo mostra que na maioria dos países com dados disponíveis, a incidência de diabetes (principalmente diabetes diagnosticada) aumentou da década de 1990 até meados da década de 2000, e tem se mantido estável ou caindo desde

Estratégias preventivas e campanhas de educação e conscientização em saúde pública podem ter contribuído para esse achatamento das taxas, sugerindo que os esforços mundiais para conter a epidemia de diabetes na última década podem ter sido eficazes.

Os dados publicados foram muito limitados em países de baixa e média renda, onde as tendências na incidência de diabetes podem ser diferentes


Quando o aumento começou?

Um aumento acentuado na incidência de diabetes infantil, sem dúvida, ocorreu em muitas populações ao longo da última parte do século. A extrapolação retroativa dessas tendências freqüentemente implica uma incidência zero no início do século, o que claramente não era o caso. Portanto, precisamos procurar uma inflexão para cima. A única tentativa anterior de rastrear a incidência de diabetes tipo 1 ao longo de um século foi feita por Krolewski et al.(32), que concluiu que um aumento acentuado na incidência de diabetes dependente de insulina ocorreu nos EUA em meados do século. Na Europa, a melhor evidência mais uma vez vem da Noruega. A pesquisa de Oslo de 1925–1954 foi posteriormente estendida para 1964, e um adicional de 3.368 pacientes foram identificados, 97% dos registros foram rastreados. Após a exclusão de não residentes e pacientes diagnosticados fora da cidade, esse número caiu para 2.859.140 tinham menos de 20 anos no momento do diagnóstico, e 90-95% deles iniciaram imediatamente com insulina. A incidência aumentou de uma linha de base estável de 4,1 casos / 100.000 / ano para um novo nível de 8,4 / 100.000 / ano durante o período de 1955-1964 (33). Este estudo foi posteriormente revisado por Joner e Søvik (34) à luz de sua pesquisa nacional de incidência de 1973 a 1977, e foi considerado suficientemente confiável para apoiar sua própria conclusão de que uma mudança secular na incidência ocorreu durante o período intermediário. Estudos sequenciais mostraram que a incidência de diabetes infantil na Noruega aumentou até a última década do século (34–36), dando uma curva de incidência em forma de S ao longo dos 75 anos para os quais há informações disponíveis (Fig. 2).

Os estudos de conscritos dão suporte ao conceito de um aumento na incidência em meados do século passado. O primeiro estudo nacional de conscritos foi realizado na Dinamarca, um país no qual, desde 1849, todos os homens devem comparecer perante um conselho de conscritos a partir dos 18 anos. O diabetes certificado por um médico exclui automaticamente o serviço militar, e o estudo não apenas rastreou os registros médicos de quase todos os casos registrados para verificar o tratamento com insulina, mas também examinou os atestados de óbito de indivíduos que morreram antes de atingir essa idade. Sucessivas coortes de nascimentos masculinos durante o período de 1949–1964 continham 638.718 indivíduos, dos quais 1.652 pareciam ter diabetes insulino-dependente típico aos 18 anos, enquanto outros 30 morreram com diabetes antes dessa idade. A taxa cumulativa de desenvolvimento de diabetes tipo 1 aos 20 anos foi de 2,37 / 1.000 para as primeiras oito coortes de nascimentos e de 2,90 / 1.000 para as últimas oito. A análise de regressão demonstrou que a incidência de diabetes dobrou em um período de 30 anos a partir da década de 1950, aparentemente atingindo um patamar no final da década de 1970 (37). Portanto, a Dinamarca, como a Noruega, mostrou uma inflexão para cima na incidência em meados do século e uma curva de incidência em forma de S nas últimas décadas.

Mais três estudos de conscritos merecem menção. Os homens na Sardenha são chamados para exames médicos antes do serviço militar aos 20 anos de idade, e a prevalência de diabetes nessa idade foi, portanto, registrada em sucessivas coortes de nascimentos que datam de 1936. O diabetes era muito raro em homens nascidos antes de 1945, mas aumentou de forma mais ou menos linear a partir da década de 1960 (38), embora haja indicações mais recentes de um platô (2). Um estudo recrutado na Suíça examinou arquivos de 514.747 homens de coortes de anos de nascimento, cobrindo quatro períodos entre 1948 e 1972. O número de homens com diabetes insulino-dependente aos 19 anos aumentou 62% nesse intervalo (39). Um estudo semelhante na Holanda relatou um aumento médio de 4,4% no risco de diabetes tipo 1 para cada coorte anual de recrutas de 18 anos de idade durante o período 1960-1970 (40).

Desde 1965, o tratamento medicamentoso para a diabetes é gratuito na Finlândia, desde que seja apresentado um atestado médico. Isso significou quase 100% de apuração. A análise retrospectiva do período 1965-1984 mostrou uma tendência predominantemente linear, equivalente a um aumento de 2,4% ano a ano (41). A Finlândia atualmente parece diferir de outros países escandinavos e da Sardenha por mostrar um aumento linear contínuo na incidência (2).

No Reino Unido, a diabetes infantil era considerada tão incomum e exigente que ∼10% das crianças eram admitidas em albergues na década de 1940. Uma pesquisa de 1949 com oficiais médicos escolares identificou 183 casos de diabetes, implicando que uma criança em 4.300 com menos de 15 anos foi afetada, embora isso tenha sido sem dúvida uma subestimativa (42). Três estudos nacionais de coorte de nascimentos iniciados em 1946, 1958 e 1970 fornecem informações mais confiáveis. Na primeira coorte, apenas 1 criança em 5.362 desenvolveu diabetes aos 11 anos, em comparação com 10 / 15.500 aos 11 anos em 1958 e 18 / 13.823 aos 10 anos em 1970. A prevalência correspondente aumentou linearmente de 0,1 para 0,6 para 1,3 / 1.000, respectivamente (P & lt 0,05) (Fig. 3). Embora pequenos, esses estudos prospectivos são de interesse porque todas as mortes abaixo de 11 anos de idade foram examinadas com cuidado especial e nenhuma foi atribuída ao diabetes (43,44).

Os melhores dados dos EUA para este período vêm do Erie County Study. Isso foi criado em 1962 para examinar a incidência e prevalência de doenças crônicas da infância e envolveu a identificação de todas as crianças afetadas por meio do exame retrospectivo de todas as anotações de casos de hospitais que atendiam a uma população de cerca de 1 milhão durante o período de 1946-1961. Estima-se que o diabetes afete 1 / 1.666 crianças brancas menores de 16 anos, com um total de 352 novos casos no período e cinco mortes. A incidência aumentou de 6,6 / 100.000 / ano em 1950-1952 para 7,4 em 1953-1955, 10,6 em 1956-1958 e 11,3 em 1959-1961 (45). Uma análise posterior ligando os dados do Condado de Erie com uma pesquisa escolar em Michigan postulou uma incidência crescente de diabetes nos EUA (46). Há alguma dúvida quanto à qualidade da verificação nesses estudos, mas faltam estudos de base populacional com potência adequada para o período. Por exemplo, um estudo foi realizado em Rochester para o período de 1945 a 1969, mas a cidade continha apenas 26.500 habitantes no início desta pesquisa (47). O primeiro registro de diabetes foi estabelecido no condado de Allegheny de 1965 em diante, com taxas de incidência relatadas variando de 10,1 a 16,0 / 100.000 / ano de acordo com sexo e origem étnica. Embora nenhuma mudança na incidência tenha sido relatada durante o período de 1965-1976, o tamanho da amostra foi relativamente pequeno para a análise de tendência de tempo, especialmente quando a análise de subgrupo foi realizada (48).

Esta análise, portanto, apóia Krolewski ao sugerir que a incidência de diabetes na infância era relativamente baixa e estável até meados do século, e mostrou um aumento a partir da década de 1950 (32). Isso parece ter se desenvolvido na mesma época em ambientes que vão do norte da Europa aos EUA e à Sardenha.


Resumo

T2D não pode mais ser considerada uma doença de nações ricas porque mais de 60% da população mundial com diabetes vem de países em desenvolvimento. A China é o principal epicentro da epidemia de diabetes. O aumento na prevalência de T2D está relacionado a mudanças no estilo de vida, o aumento da prevalência de obesidade e fatores genéticos. Apesar dos grandes avanços nos estudos genéticos, a utilidade clínica da informação genética na predição, identificação precoce e prevenção de T2D permanece em seu estágio preliminar. A farmacogenômica é um campo emergente que explora o papel das variantes genéticas herdadas e adquiridas na resposta e eficácia do medicamento e, portanto, pode contribuir para a seleção de medicamentos antidiabéticos. Como os loci identificados até agora explicam apenas uma pequena quantidade da herdabilidade estimada de T2D, estudos intensivos devem ser conduzidos para identificar ainda mais as variantes causais de T2D, modificações epigenéticas, interações gene-gene e interações gene-ambiente e para traduzir novos achados para a clínica formulários.